Decreto Ministero delle Politiche Agricole, Alimentari e Forestali 18.12.2017
Allegato 2 - Modulo di istanza di iscrizione per le stazioni appaltanti che aggiudicano servizi di mensa scolastica biologica
Al Ministero delle politiche agricole, alimentari e forestali
Via XX Settembre, 20
00187 ROMA
Oggetto: Istanza di iscrizione per le stazioni appaltanti che aggiudicano servizi di mensa scolastica biologica e dei soggetti eroganti il servizio di mensa biologica
Il sottoscritto (cognome e nome) ... ... ... ... ... ... ... ...,
nato/a a ... ... ... ... ... ... ... ...il ... ... ... ... ... ... ... ... codice fiscale ... ... ... ... ... ... ... ... in qualità di ... ... ... ... ... ... ... ... della stazione appaltante o del soggetto erogante il servizio di mensa biologica ... ... ... ... ... ... ... ..., P.I. ... ... ... ... ... ... ... ... e C.F. ... ... ... ... ... ... ... ..., con sede legale in ... ... ... ... ... ... ... ... Via ... ... ... ... ... ... ... ... tel. ... ... ... ... e-mail ... ... ... ... P.E.C. ... ... ... ...
ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o informazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione seguirà il decadimento dai benefici per i quali la stessa è rilasciata e l'avvio, nelle vigenti forme di legge, delle eventuali procedure di recupero
chiede l'iscrizione all' "Elenco delle stazioni appaltanti che hanno proceduto all'aggiudicazione del servizio di mensa scolastica biologica e dei soggetti eroganti il servizio di mensa biologica" ai sensi dell'articolo 3 del Decreto;
a tal fine, ai sensi di quanto disposto dagli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000
dichiara
(per le stazioni appaltanti)
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