Decreto Direttoriale MIUR 29.07.2015, prot. n. 596
Allegato - Modello di domanda
Alla Direzione Generale per
le risorse umane e finanziarie
- Ufficio I
V/le Trastevere, 76/A
00153 ROMA
Oggetto: Richiesta intervento assistenziale a favore del personale dell'Amministrazione Centrale. Anno 2015, D.D.G. n. 596 del 29 luglio 2015.
Il/La sottoscritt... ... ... ... ... ... ... ... nat... a ... ... ... ... il ... ... ... ...
Residente a ... ... ... ... in Via ... ... ... ... ... ... ... ... n°... Prov. ... Cap ... ...
CHIEDE
Ai sensi del D.D.G. ... ... ... ..., l'assegnazione di un sussidio per:
|_| Patologie gravi, con invalidità superiore al 50%;
|_| Prestazioni mediche specialistiche ed interventi chirurgici;
|_| Spese funerarie.
Al tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui al DPR n. 445/2000 e successive modificazioni ed integrazioni, consapevole delle sanzioni previste per le dichiarazioni false e/o medaci, dichiara sotto la propria responsabilità:
- di essere dipendente MIUR con la qualifica di ... ... ... ... in servizio presso ... ... ... ... ... ... ... ...;
ovvero
- di essere stato/a Dipendente del MIUR, in servizio presso ... ... ... ... con la qualifica di ... ... ... ... ... ... ... ... e di essere cessato/a dal servizio in data... ... ... ... per ... ... ... ... ... ... ... ...
ovvero
- di essere familiare (grado di parentela) di ... ... ... ...... ... ... ..., dipendente del MIUR con la qualifica di ... ... ... ... ... ... ... ... in servizio presso ... ... ... ... ... ... ... ... fino al ... ... ... ... deceduto il... ... ... ... a ... ... ... ...... ... ... ....
Che il nucleo familiare di cui fa parte è attualmente così composto:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
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