Accordo 25.07.2012

Carta intestata

Nome e cognome dello studente ..... ..... ..... ..... .....

Nato a ..... ..... ..... ..... ..... il ..... ..... ..... ..... .....

Residente a ..... ..... ..... ..... ..... in via ..... ..... ..... ..... .....

Recapito telefonico ..... ..... ..... ..... .....

Frequentante la classe ..... ..... ..... ..... ..... Della scuola ..... ..... ..... ..... .....

DIAGNOSI E RELATIVI CODICI ICD 10 (specificare eventuali comorbilità e il livello di gravità di ogni disturbo)

..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

PROFILO DI FUNZIONAMENTO

Competenze cognitive ..... ..... ..... ..... .....

Competenze linguistiche e metafonologiche ..... ..... ..... ..... .....

Competenze visuo-spaziali ..... ..... ..... ..... .....

Competenze motorio-prassiche ..... ..... ..... ..... .....

Competenze attentive ..... ..... ..... ..... .....

Competenze mnestiche ..... ..... ..... ..... .....

Abilità scolastiche: lettura, scrittura (ortografia, espressione scritta, grafia), comprensione del testo, calcolo, metodo di studio ..... ..... ..... ..... .....

Situazione affettivo-relazionale (autostima, motivazione, competenze relazionali con i pari e gli adulti) ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

Proposte e suggerimenti per l'intervento ..... ..... ..... ..... .....

Strumenti compensativi e misure dispensative suggeriti (Tra le misure dispensative indicare in maniera esplicita l'eventuale richiesta di dispensa dalle prove scritte di lingua straniera.)

..... ..... ..... ..... .....

Verifica della situazione fra: ..... ..... ..... ..... .....

Referente del caso ..... ..... .....